기업명
사업자등록번호
사업장주소			* 사업자등록 기준 본점 소재지 기입
사업자등록증 개시일			년 월 일 ( 년차)
기업 유형			□ (예비)사회적기업			□ (사회적)협동조합					□ 소셜벤처
			□ (예비)마을기업			□ 자활기업			□기타 ※ 중복체크 가능
모집우대 여부			□ 다문화 가정지원			□ 동물복지 연계				□ SVI 탁월·우수기업
			□ ESG			□ 해당없음
신청 프로젝트			사업명
			개요	* 2줄 이내 요약
			사업 추진 지역	* 프로젝트 추진 주요 지역 기재
			신청예산	* 선정 시, 지원금 1,000만원~2,000만원 차등 지원
대표자 정보			성명					핸드폰
			사무실 전화번호					e-mail
담당자 정보			성명					핸드폰
			사무실 전화번호					e-mail
위와 같이 2025 한국마사회와 함께하는 로컬 활성화 창업·성장 지원사업 신청서를 제출하며 본 서류에 허위사실을 기재할 경우 선정 취소 등의 불이익을 받을 수 있음에 동의합니다. 2025년 월 일
					기업명
					대표자		(인)
㈜청그라미 귀하
제출서류	필수	1. 참가신청서 1부. (직인필수) 2. 사업계획서 1부. 3. 개인(기업)정보 수집□이용 및 제공 동의서 1부. (직인 필수) 4. 사업자등록증 1부. 5. 사회적경제기업 유형 증빙서류 1부.

[서식1] 참가신청서

2025 한국마사회와 함께하는 로컬 활성화

창업·성장 지원사업 참가신청서

[서식2] 사업계획서

2025 한국마사회와 함께하는 로컬 활성화

창업·성장 지원사업 사업계획서

Ⅰ. 기업개요

기업소개

* 소셜미션 및 비즈니스 소개

기업 재무/고용 현황

구분

2023년

2024년

매출액

원

원

당기순이익

원

원

고용현황

(대표자 제외) 명

(대표자 제외) 명

II. 지원사업 계획

지원사업 목표 및 KPI

1

수행목표

달성기준

2

수행목표

달성기준

지원사업 계획

* 지원사업을 통해 수행하고자 하는 프로젝트/사업 소개

* 지원사업 추진목적(프로젝트 수행지역 활성화 필요성 기재)

* 구체적인 사업추진 방법 및 전략 기재

사업 일정

추진내용	일정
	5월	6월	7월	8월
	9월	10월	11월	12월

예산계획서

* 지원예산 1,000만원~2,000만원 이내 설정

* 자산취득, 제품생산, 프로모션비 가능 / ※인건비, 회의비, 일반운영비 및 관리비 사용불가

(단위:원)

목	세목	신청금액	산출근거	비율(%)
총 계
사업비
	소 계	0

Ⅲ. 기대효과

* 지원사업 목표 kpi외 정량적 /정성적 측면으로 분류하여 작성

* 경제적 효과 외 사회적 임팩트 제시 필수

[서식3] 개인(기업)정보 수집‧이용 및 제공 동의서

【개인(기업)정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

㈜청그라미는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여

개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며,

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1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
기업명, 사업장소재지, 사업내용, 기관유형, 사업자등록번호, 대표자 및 담당자 성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 이메일 등	2025 한국마사회와 함께하는 로컬 활성화 창업·성장 지원사업 운영에 필요한 업무처리	사업종료후 5년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.     □ 동의함  □ 동의하지 않음

1-2. 개인정보 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
2025 한국마사회와 함께하는 로컬 활성화 창업·성장 지원사업 심사위원 및 컨설턴트, 협력기관	기업명, 사업장소재지, 사업내용, 기관유형, 사업자등록번호, 대표자 및 담당자 성명, 생년월일, 전화번호, 이메일 등	컨설팅 및 사업 운영에 필요한 정보제공	사업종료 후 5년

☞ 위의 개인정보 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.    □ 동의함    □ 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인(기업)정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년   월     일

기업명

대표자

(인)

㈜청그라미 귀하